Categorías de errores
Hay dos formas de ver los factores humanos que conducen a problemas y accidentes:
- Puede ver el error humano como la causa de un accidente. En este caso, "error humano", bajo cualquier etiqueta: pérdida de conocimiento de la situación, violación del procedimiento, fallas regulatorias, deficiencias administrativas es la conclusión de su investigación.
- Puedes ver el error humano como el síntoma de problemas más profundos. En este caso, el error humano es el punto de partida para su investigación. Investigará cómo el error humano está sistemáticamente conectado a las características de las herramientas, tareas y entorno operativo / organizacional de las personas.
El primero se llama el enfoque humano , y el segundo como el enfoque del sistema .
Para explicar el fracaso utilizando el enfoque humano, buscaría el fracaso y encontraría evaluaciones inexactas de las personas, decisiones equivocadas o juicios erróneos.
Para explicar la falla utilizando el enfoque del sistema, no está tratando de encontrar dónde la gente salió mal. En cambio, descubra cómo las evaluaciones y acciones de las personas tenían sentido en ese momento, dadas las circunstancias que las rodeaban.
Por ejemplo, Donald Berwick, del Instituto para la Mejora de la Atención Médica (IHI), argumenta que mejorar la seguridad del paciente requiere cambios en el diseño de los sistemas :
... Somos humanos, y los humanos erramos. A pesar de la indignación, a pesar del dolor, a pesar de la experiencia, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, a pesar de nuestros deseos más profundos, nacemos falibles y seguiremos siéndolo. Ser cuidadoso ayuda, pero no nos acerca a la perfección ... El remedio está en cambiar los sistemas de trabajo. El remedio está en el diseño. El objetivo debe ser la seguridad extrema. Creo que deberíamos estar tan seguros en nuestros hospitales como lo estamos en nuestros hogares. Pero no podemos alcanzar ese objetivo mediante exhortación, censura, indignación y vergüenza. Solo podemos alcanzarlo comprometiéndonos con el cambio, de modo que los errores humanos normales se vuelvan irrelevantes para el resultado, se encuentren continuamente y se mitiguen hábilmente.
Donald M. Berwick. ¡No otra vez! BMJ 2001
Eliminar errores del sistema
Una excelente manera de encontrar (y corregir) las diversas formas en que ocurre la falla después del hecho, es buscar la causa raíz sin culpar a las personas. Esto a menudo se llama "autopsias sin culpa", y Etsy Code como publicación de blog Craft amplía el concepto. La gente de Etsy presentó y escribió más sobre esto en otros foros y blogs.
Para evitar errores en primer lugar, algunos rasgos culturales son imprescindibles. Los procedimientos y diversos artefactos creados en el sistema deben probar que usarlos por humanos es muy claro y se explica por sí mismo. A menudo, los que crean no son los que consumen, lo que lleva a una desconexión y falta de claridad. El sistema no es seguro para operar, ya que la única persona que conoce todas las suposiciones es quien lo creó (y nadie más).
Medidas de control efectivas
Implemente medidas de control efectivas para detener el proceso cuando ocurra un error. Esto es a prueba de errores. Las medidas de control efectivas son cambios de diseño que impiden o impiden que los procesos continúen cuando se produce un error al introducir una falla del proceso
Ejemplo:
En 1896, Sakichi Toyoda inventó el primer telar eléctrico de Japón llamado "el telar eléctrico de Toyoda Steam". Este desarrollo aumentó la productividad en veinte veces, y la calidad de los textiles mejoró y causó una revolución en la industria textil en Japón. Pero aquí está el descubrimiento y principio sutil pero muy importante:
cuando la aguja se rompió, la máquina se detuvo
Sakichi Toyoda creó una innovación para el Telar que luego se convertiría en uno de los pilares del Sistema de Producción Toyota (Lean). Ese pilar que ahora llamamos Jidoka, a veces llamado "automatización inteligente con un toque humano" o "autonomía".
En gran parte, Andon (parada en el primer defecto) y Poka-Yoke (prueba de errores) son desarrollos posteriores que encuentran su influencia en el Telar.
Eliminar debilidades de un solo punto
El término debilidad de punto único se refiere a la creación de redundancias en el sistema como un enfoque para mejorar la confiabilidad del sistema. La redundancia se crea al aumentar el número de sistemas o individuos involucrados en el proceso. Tener más sistemas de respaldo o más verificaciones (doble, triple o más) aumenta la probabilidad de que el proceso continúe correctamente.
Un gran ejemplo de esto es el "principio de los cuatro ojos", lo que significa que "todas las decisiones y transacciones comerciales necesitan la aprobación del CEO y CFO. Dado que el CFO no informa al CEO, existe un mecanismo de control independiente". .
fuente: https://en.wikipedia.org/wiki/Two-man_rule
Hacer que los peligros sean obvios
Si los peligros se hacen obvios o imposibles de alcanzar, los humanos no pueden crear errores. Por ejemplo, la codificación de colores es un enfoque común para hacer que los errores sean más obvios. O si piensa en varios enchufes de computadora que solo se pueden insertar de una manera y no de la otra, etc.
Algunos grandes libros hablan sobre el tema, y no sería una buena respuesta sin mencionarlos: